ارزیابی و سنجش استدلال بالینی (Clinical Reasoning) یکی از مهم ترین وظایف دانشکده های پزشکی در اکثر نقاط جهان است. چندی است آزمون های استدلال بالینی در کشور ما هم مورد توجه قرار گرفته است و در آزمون های رسمی به کار گرفته می شود. مشاهده شده است در برخی مقالات و فرم های ارزشیابی دانشگاهی به Key features (KF) و Key Feature Problems (KFPs) به تنهایی و یا در کنار هم اشاره شده است و این پرسش را پیش کشیده است که این دو چه تفاوتی با هم دارند. از این رو بر آن شدیم که پاسخ به این پرسش را در قالب این نوشتار کوتاه بیاوریم. استدلال بالینی دربرگیرنده ی فرایندهای شناختی (Cognitive) است که در طبابت (Clinical Practice) رخ می دهند، مانند تشخیص، درمان، تدبیر و پیش آگهی. فرآیند استدلال بالینی با جمع آوری اطلاعات آغاز می شود. پس از آن پزشک با افزودن تجارب و دانش خود برای حل مسأله طرحی می ریزد و دست به انجام مداخلاتی می زند. لازم به ذکر است که استدلال بالینی مفهومی وسیع است که شامل تصمیم گیری بالینی و حل مسأله هم می شود اما منحصر به آن نیست(1). مطالعات تجربی نشان داده اند استدلال بالینی مهارت عام (General) و جهانشمول (Universal) نیست که بتوان آن را در حل هر مسأله بالینی به کار گرفت، بلکه مهارتی است مختص به مورد (Case) یا مسأله بالینی که در صدد حل آن هستیم. به این پدیده وِیژه بود مسأله (Problem Specificity) یا ویژه بود زمینه و محتوا (context and content specificity) می گویند(2). بورداژ و پیج (Page و Bordage) برای اولین بار مفهوم مؤلفه های کلیدی (KF) را مطرح کردند. آنها نشان دادند حل هر مسأله بالینی به شناسایی و بهره گیری از تنها چند عنصر مهم و محوری آن مسأله مرتبط است که مؤلفه های کلیدی (Key features) نامیده شد. البته همه یافته های مهم که برای تشخیص یا تدبیر یک مسأله بالینی به کار می آیند الزاما KF نیستند، بلکه یافته هایی KF محسوب می شوند که در حل مسأله بالینی چالش برانگیزند و در زمان تصمیم گیری بالینی باید حتماً آنها را لحاظ کرد(2و3). مثلاً در مرد میانسالی که با درد و تورم حاد پشت ساق پای چپ مراجعه کرده است، ریسک فاکتورهای DVT، سابقه ی زخم پا (جهت بررسی سلولیت)، سابقه ی فعالیت شدید بدنی (جهت بررسی پارگی عضلات)، سابقه ی تورم پشت زانو (رد کردن احتمال پارگی کیست بیکر) KF محسوب می شوند چرا که می توان بر اساس آنها درباره ی تشخیص نهایی تصمیم گرفت، در حالی که یافته های مانند تاکی کاردی، هموپتیزی، تب، فشار خون بالا مهم اما غیرکلیدی هستند. از همین رو ناگفته پیداست که KF نام هیچ آزمونی نیست. نظریه ی شرح نامه ی بیماری (Illness Script Theory) شرح دقیقی از این یافته های کلیدی و سنخ آنها می دهد. بر اساس این نظریه پزشکان برای تشخیص هر بیماری ساختاری از ذهن خود دارند که شرح نامه بیماری نامیده می شود و یافته های کلیدی و اقداماتی که برای تشخیص و تدبیر بالینی آن بیماری لازم است در آن وجود دارد. یافته های کلیدی هر شرح نامه چند گونه اند: یافته های بالینی، ریسک فاکتورها و اطلاعات زمینه ای (سن و جنس)، اقدامات تشخیص و تدابیر بالینی(4) ارزیابی مهارت های تصمیم گیری بالینی با رویکرد KF اولین بار در کنفرانسی در دانشگاه کمبریج در سال 1984 مطرح شد. در سال 1986 سازمان نظام پزشکی کانادا از پیج و بورداژ دعوت کرد تا بر اساس رویکرد مؤلفه های کلیدی، آزمون مناسب و استانداردی برای تصمیم گیری بالینی و جایگزین کردن آن به جای Patient Management Problem (PMP) طراحی کنند(5)، چرا که آزمون PMP پایایی کمی داشت، نمی توانست بین افراد با سطوح مختلف خبرگی افتراق دهد، تمرکزش بیش تر برجمع آوری اطلاعات بود تا تصمیم گیری بالینی مناسب. افزون بر این، نمرات آزمون PMP ارتباط زیادی با نمرات آزمون های ارزیابی دانش داشت(6و7). پس از شش سال پژوهش، پیج و بورداژ آزمون مؤلفه های کلیدی Key Feature Problems (KFPs) معرفی کردند که در آن مهارت استدلال بالینی داوطلبان بر اساس تصمیم گیری مبتنی بر مؤلفه های کلیدی (KFs) ارزیابی می شد. در مقایسه با آزمون PMP، در این آزمون محتوا و حجم هر سؤال و لاجرم زمان پاسخ دادن به آن کاهش پیدا کرده بود و بنابراین آزمون دهندگان در زمان یکسان به تعداد سؤال بیش تری پاسخ می دادند(5). KFPs به نام های دیگری چون KFEs), Key Feature Questions (KFQs))Key Feature Examinations و KF based tests و هم نامیده می شود. به لحاظ نظری، هر سؤالی که تمرکز آن بر مؤلفه های کلیدی است را می توانKFQ یا واجد رویکرد مؤلفه های کلیدی (KF approach) نامید. به عبارتی اطلاق نام KFQs به یک آزمون بر اساس رویکرد آزمون و نه شکل (فرمت) آن است. یعنی حتی یک آزمون OSCE هم می تواند بر اساس مؤلفه های کلیدی (KFs) سناریوهای بالینی طراحی شود، ولی در عمل عموماً عنوان KFQ به آزمونی نوشتاری یا کامپیوتری اطلاق می شود که در آن یک سناریوی کوتاه حاوی مؤلفه های کلیدی و غیرکلیدی مطرح می شود که داوطلب باید بر اساس آن دست به تصمیم گیری بالینی بزند مثلاً برای تشخیص نیاز به چه یافته های کلیدی دارید، برای تدبیر بالینی بیمار کدام اقدامات در اولویت است و پرسش هایی از این دست. جواب این سؤالات گاه پاسخ های کوتاه است و گاهی باید از یک سیاهه (لیست) انتخاب شوند. پژوهش های مختلف نشان داده اند که این آزمون روایی و پایایی قابل قبولی دارد(1). پس در مجموع می توان از رویکرد KF Approach و آزمون KF سخن گفت و این انگاره که KF و KFPs دو آزمون متفاوت هستند، نادرست است.

هدف اصلی این پژوهش، کشف نشانگان حکومت مندی در مدرسه می باشد. برای دستیابی به این هدف، استفاده از سنت کیفی و از روش پژوهش پدیدارشناسی توصیفی بهره گرفته شد. به منظور آشکارسازی تجارب زیسته دانش آموزان در باب نشانگان حکومت مندی، سعی شد ابزار مناسبی جهت گردآوری اطلاعات استفاده شود. لذا، پژوهشگر با بهره گیری از مصاحبه نیمه ساختار یافته با روش نمونه گیری هدفمند تلاش نمود تا در ذهن بیست ویک دانش آموز پایه ششم ابتدایی رسوخ کند که تجارب عمیق تری از مدرسه داشتند. بنا بر نتایج به دست آمده از تحلیل مصاحبه ها نه مضمون و پنجاه و سه مقوله شناسایی و استخراج گردید که مضامین اصلی مستخرج عبارت اند از: مراقبت واگنری: تقلید معرفت (کلام مقدس)، مراقبت زمانی: سیاه چاله های زمانی، مراقبت محتسبانه: نمایش تعذیب، مراقبت محیطی: خشت های سنگی، مراقبت آموزشی-محتوایی: مغزهای چرتکه ای، مراقبت چهره گرافی: مراقبت ظاهری-فیزیکی، مراقبت پلیسی: دیوارهای شفاف، رصدگاه انسان، مراقبت ارتباطی: دیالکتیک مدرن، آگورا کشی و مراقبت سیاسی: پتک-های تکنیکی. مدرسه در تولید سوژه های فایده مند و کارآمد در تلاش است. در کنار ساخت سوژه انسانی، انقیاد و مطیع سازی، مرگ تفکر انتقادی و عدم توجه به حقوق و جایگاه کودک دیده شد. فرهنگ سکوت، اعتماد ساده لوحانه به کادر آموزشی و ناعادلانه پنداشتن قوانین از سوی دانش آموزان نیز نمایانگر تک صدایی در مدرسه مدرن بود.

در این مقاله از ویژگی های منحصربه فرد بیومتریک اثر انگشت برای تولید کلیدهای رمزنگاری تصادفی استفاده شده است. جنبه های اصلی حاکم بر امنیت کلید تولیدشده شامل حریم خصوصی اثر انگشت و ویژگی تصادفی و پیچیدگی الگوریتم تولید کلید هستند. در روش پیشنهادی، ابتدا ویژگی های منحصربه فرد اثر انگشت شامل نقاط مینوشیا از تصویر اثر انگشت استخراج می شوند، سپس برای افزایش ویژگی های آماری و پیچیدگی الگوریتم، فاصله اقلیدوسی و زاویه تمام نقاط مینوشیا نسبت به یکدیگر، حساب و ذخیره می شوند. در مرحله بعد، این داده ها بعد از نرمالیزه شدن به اعداد 8-بیتی با عملیات جایگشت، جابجا و در هم دیگر ترکیب می شوند. در ادامه، روش پیشنهادی برای افزایش سطح امنیت و قابلیت تصادفی بودن از عمل های غیر خطی S-boxهای 8-بیتی S0 و S1 به کار برده شده در رمز قالبی CLEFIA استفاده شده است. آنالیزهای آماری صورت گرفته روی کلیدهای تولیدشده، نشان دهندۀ پذیرفتنی بودن ویژگی تصادفی کلیدها است؛ بنابراین، ساختار پیشنهادی برای تولید کلید تصادفی می تواند در رمزنگاری سیگنال های دیجیتال با حجم زیادی از داده مانند تصویر و صدا استفاده شود.

در دسامبر سال 2019، مواردی از پنومونی ویروسی از نوع جدید در ووهان، استان هوبی، چین رخ داده است. سپس در تاریخ 12 ژانویه سال 2020 توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) به نام (2019-novel coronavirus) و در اخر به SARS-CoV-2 نامگذاری شده است. این بیماری تنفسی نوظهور، بدون راهنمای جامع ایی همچون کنترل، درمان، تشخیص، وپیشگیری می باشد. لذا، برای کلیه کادر درمانی خط مقدم در مقابله با پنومونی COVID-19، یک دستورالعمل جامع نیازمند می باشد. بنابراین، دستورالعمل سریع ایی با استفاده از داده های دست اول بیمارستان های مختلف وتجربیات کادر درمانی خط مقدم و قوانین کلیWHO شامل پیشگیری، تشخیص، درمان و کنترل COVID-19 تهیه و مورد بررسی قرار گرفته است. درحال حاضر، تشخیص دقیق covid-19 با روش RT-PCR امکان پذیر می باشد. علاوه براین، CT اسکن و یافته های ازمایشگاهی نقش بسیار مهمی را در پیگیری روند بهبودی بیماری و تشخیص سریع و زودهنگام COVID-19 بازی می کنند. در رابطه با موضوع درمانی، داروهایی همچون Chloroquine یک داروی ضد مالاریا و Lopinavir/Ritonavir یک داروی ضد HIV در مقابل بیماری COVID-19 فعالیت ضدویروسی به سزایی را از خود نشان داده اند و درمکان های درمانی از ان ها به عنوان دارو اصلی در مقابله با covid-19 استفاده می شود. علاوه بران، داروهای کاندید دیگر مانند آنالوگ های نوکلیوزید تایید شده (Favipiravir and Ribavirin) و آنالوگ های نوکلیوزید تجربی (Remdesivir و Galidesivir) ممکن است فعالیت ضد COVID-19داشته باشند. Pegylated Interferon Alfa-2a/b که برای درمان HBV و HCV تایید شده است، می تواند برای تحریک پاسخ ضد ویروسی ذاتی در بیماران آلوده به SARS-CoV-2مورد استفاده قرار گیرد. سپس این مقاله در رابطه با بهبودی علایم و راه کارهای درمانی و تشخیصی پیشنهادی دیگری را برای بیماران covid-19 مورد بحث قرار داده است.